■ 총포ㆍ도검ㆍ화약류 등 단속법 시행규칙 [별지 제9호서식] <개정 2011.2.22>
총포 소지 허가 신청서
※ 뒤쪽의 안내사항을 참고하시기 바라며, [ ]에는 해당되는 곳에 √표를 합니다.	(앞 쪽)
접수 번호		접수 일자		처리 일자		처리 기간	경찰서장 허가 7일 지방경찰청장 허가 10일
신청인	성명	주민등록번호
직업	운전면허번호
주소	전화번호
총포내용	총종(銃種)ㆍ 형식	[ ]산탄외대 [ ]산탄상하쌍대 [ ]산탄수평쌍대 [ ]삼연쌍대 [ ]라이플 [ ]공기총스프링 [ ]공기총(펌프) [ ]공기총(가스) [ ]권총회전 [ ]권총착탈 [ ]공간 [ ]원절 [ ]중절 [ ]레바 [ ]수동장전 [ ]자동장전 [ ]기타
총명	제조국명	명칭
구경	공칭 번(구경)	총신의 길이 ㎝
실측치수 ㎜	총 전체의 길이 ㎝
대체총신	구경 번(구경) ㎜	총신의 길이 ㎝
총번(銃番)	제 호	총중량	kg
적합실탄 공포탄명		탄창장전 탄수	개
용도	[ ]호신 [ ]수렵 [ ]유해조수 구제 [ ]사격경기 [ ]어획 [ ]건축 [ ]공업 [ ]기타 산업 [ ]신호ㆍ구명 [ ]도살ㆍ마취 [ ]시험ㆍ연구
입수경위	양 도 인	성명 송윤구	주민등록번호 법인등록번호:110111-2378655
직업 또는 직위 총포판매업	주소 서울시 금천구 시흥동939-3
허가청 서울지방경찰청	업소명 서울화스닝 주식회사
허가번호 제 670 호	허가연월일 2003년 12 월 23 일
양도양수연월일 년 월 일
수입내용	수입면장번호 제 호	수입연월일 년 월 일
수입국명	수입지
보 관	총포 소지 허가증이 발급될 때까지 보관합니다.	보관연월일 년 월 일
보관처	보관책임자 (서명 또는 인)
허가증 발급		조사복명		신원ㆍ전과 조회
「총포ㆍ도검ㆍ화약류 등 단속법」 제12조제1항 및 같은 법 시행규칙 제21조제1항에 따라 위와 같이 신청합니다.
	년 월 일
신청인	(서명 또는 인)
지방경찰청장ㆍ경찰서장 귀하

■ 총포ㆍ도검ㆍ화약류 등 단속법 시행규칙 [별지 제10호의3서식] <신설 2011.2.22>
병력(病歷) 신고 및 개인정보 이용 동의서
※ 다음 물음을 읽고 있음 또는 없음의 해당 [ ]란에 √표시를 하며, 있음에 표시한 경우 그 내용을 적습니다.	(앞 쪽)
접수번호		접수일자		처리일자			처리기간	10일
(1) 귀하는 정신분열증ㆍ정동장애(情動障碍)ㆍ고도의 성격장애 및 이에 준하는 증세로 인하여 치료받은 사실이 있습니까?	[ ]있음 [ ]없음
(있는 경우)	병명	치료병원
치료개시일	치료종료일
(2) 귀하는 경련성질환(간질) 등으로 치료받은 사실이 있습니까?	[ ]있음 [ ]없음
(있는 경우)	병명	치료병원
치료개시일	치료종료일
(3) 귀하는 마약ㆍ대마ㆍ향정신성의약품ㆍ알코올중독 등으로 치료 받거나 수사기관에 단속된 사실이 있습니까?	[ ]있음 [ ]없음
(치료사실이 있는 경우)	병명	치료병원
치료개시일	치료종료일
(단속된 사실이 있는 경우)	단속일시	단속기관
위반행위
	년 월 일
신고인	(서명 또는 인)
지방경찰청장ㆍ경찰서장 귀하
개인정보 이용 동의서
본인은 허가관청이「총포ㆍ도검ㆍ화약류 등 단속법」 제13조에 따른 총포 소지허가 결격사유 등의 해당여부 판단을 위해 국민건강보험공단이 보관 중인 본인의 동의일로부터 최근 5년간 치매, 정신분열병, 분열형 정동장애, 양극성 정동장애, 재발성 우울장애, 정신 발육지연, 간질의 치료경력을 조회하는 데 동의합니다.
	년 월 일
동의인	(서명 또는 인)
유의사항
1. 기재하신 내용은 소지허가(갱신) 시「총포ㆍ도검ㆍ화약류 등 단속법」 제13조에 따른 결격사유 등의 해당여부 판단을 위한 자료로만 활용됩니다. 2. 허위사실을 기재하여 소지허가를 받은 경우「총포ㆍ도검ㆍ화약류 등 단속법」 제46조 및 제47조에 따라 허가가 취소되거나 총기가 경찰관서에 보관 조치될 수 있습니다.
210㎜×297㎜[일반용지 60g/㎡(재활용품)]

개인정보 수집 및 활용 동의서

□ 개인정보의 수집 ·이용

◇개인정보 수집·이용 목적:

◇수집하는 개인정보의 항목

― 필수 항목:

― 선택 항목:

◇개인정보의 보유 및 이용기간: 준영구

◇동의 거부권리 안내: 신청인은 본 개인정보 수집에 대한 동의를 거부하실 수 있으며,

이 경우 총포 소지허가 신청이               이 제한됩니다.

본인은 개인정보 처리에 관하여 고지 받았으며 이를 충분히 이해하고 동의합니다.

신청인:                 (인)

□ 개인정보의 제공

◇ 제공받는 자 :         경찰서

◇ 제공받는 자의 이용목적 : 총포 소지허가 결격사유 등의 해당여부 판단

◇ 제공 항목 : 본인 동의일로부터 최근 5년간 정신병력 치료경력 조회 여부

◇ 제공받는 자의 개인정보 보유 및 이용 기간 : 준영구

◇ 동의 거부권리 안내: 신청인은 본 개인정보 수집에 대한 동의를 거부하실 수 있으며,

이 경우 총포 소지허가 신청이                  이 제한됩니다.

본인은 개인정보 처리에 관하여 고지 받았으며 이를 충분히 이해하고 동의합니다.

신청인:                (인)

□ 고유식별정보(민감정보)의 처리

◇수집항목 : 본인 동의일로부터 최근 5년간 정신병력 치료경력 조회 여부

본인은 개인정보 처리에 관하여 고지 받았으며 이를 충분히 이해하고 동의합니다.

신청인:                (인)

총포 소지 허가를 받지 않으시면 총포, 도검, 화약류 등 단속법 제 12조 1항의 규정 위반으로

5년 이하의 징역 또는 1천만원 이하의 벌금의 형을 받을 수 있습니다.

(총포, 도검, 화약류등 단속법 제8장 71조 '벌칙')

02-8040-111로 전화주시면 상세하게 설명 드리겠습니다. 감사합니다.